失能之認定與保險理賠爭議

案外人甲以自己為要、被保險人，於2018年3月30日向X保險公司投保殘廢照護終身健康保險，契約條款中約定：「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之結果為基準判定，但立即可判定者不在此限。」於投保1年多後，甲因大腸發現腫瘤而手術，經化驗後為惡性腫瘤即大腸癌，於治療後，經醫院判定為「終身不得從事粗重工作，僅能從事輕便工作」，故向X保險公司申請理賠，保險人於2020年8月依保險契約之第7級失能給付保險金20萬元。甲之後持續治療，惟療效有限，於2021年9月1日，經醫院診斷為「因腫瘤多處轉移，無工作能力，24小時需他人專責照護」，已符合系爭契約項次6-1-2之「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」之第2級殘廢程度，且醫院認為縱再經治療已無好轉之可能。甲認為其體況已屬條款中「立即可判定」之情況，乃向X保險公司申請理賠。然而，X保險公司派員訪視及調閱相關病歷後，卻以甲之體況未符合「於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀況固定，再行治療不能期待治療效果」為由拒絕理賠。甲於2021年9月17日即身故死亡，其繼承人不服X保險公司之拒賠決定，遂提出訴訟。