南臺灣某醫院自2016年2月至7月期間,通報送驗後由疾病管制署陸續檢出21例個案檢體帶有KPC(Klebsiella pneumonia carbapenemase)產?基因陽性菌株。相較2015年同期檢出個案數有攀升趨勢,疑似群聚事件而啟動流行病學調查。依調查結果推測可能是由長照機構住民帶入醫院,加上醫院缺乏環境清潔標準流程,及部分工作人員感控認知不足,致提高交互感染風險。後該院改善環境清潔程序、建置清潔用具管理及稽核制度、規劃專責人力及教育訓練,提高主動式監測篩檢意願。並透過媒合醫院與機構合作模式,將感控延伸,導入周邊長期照護機構。自2016年11月起連續監測八個月,僅發現1例新增個案,有效控制群聚事件。建議未來可推動跨機構感控聯防模式,以達有效阻斷抗藥性細菌感染的威脅。 |