以延長脈衝方式（extended-pulsed）給予fidaxomicin治療困難梭狀桿菌

困難梭狀桿菌已是開發中國家最常見的醫療照護相關感染造成腹瀉之主因。若老年人感染，症狀將更加嚴重，其復發率、死亡率和併發症皆會增加，且其中一個高毒力菌株（hypervirulent strand） 027，不但毒力因子較強，更會產生較多的孢子，造成治療及感染管制上的困擾。傳統上的治療通常使用口服之 metronidazole 或 vancomycin，但文獻上顯示其復發率高達 25%。2011 年一種新的大環類狹效抗生素 fidaxomicin 出現，臨床研究證實使用 fidaxomicin 200 mg 一日兩次，完成一個十天的療程後，其療效不劣於（non-inferiority）標準 vancomycin （125 mg 一日四次，持續十日），而復發率大幅下降（15% vs 25%）；且 fidaxomicin 對腸內菌生態叢（gut microbiota）具有較佳的保護力及較少的干擾。試管內（in vitro）研究顯示，在模擬人類腸道菌叢環境中，以延長脈衝方式（Extendedpulsed）給予 fidaxomicin 足夠達到最低抑菌濃度，故可延長藥物在體內的時間，降低復發機率。故 Gurey B 等人在歐洲地區的 21 個國家、86 家醫院進行了一個隨機（randomised）、有控制組（controlled）、開放式（openlabel）的第 3b/4 期臨床試驗，嘗試將延長脈衝療法使用於 60 歲以上之住院病人。其對照組為使用傳統的 vancomycin 治療，延長、脈衝方式的給予劑量為：第一～五日為一日兩次；第六日停藥；第七日～第二十五日則為兩日一次。分組方式為 1:1 的隨機分配。主要目標（primary outcome）為治癒率，其評估的方式為療程完成後 30 日（vancomycin 組為開始後 40 日，fidaxomicin 組為 55 日），評估的方式為：1. 一日解稀水便的次數是否 ≤ 3 次，2. 糞便的量是否減少 > 50%，3. 水便的量是否減少 > 75%。次要目標則是觀察維持治癒率（在治療後第 90 日再行一次評估）以及困難梭狀桿菌感染再次復發的時間、無疾病之生存率（disease-free survival）及 90 日內的再住院率。自2014 年 11 月至 2016 年 5 月，一共納入了 364 位病患進行試驗，試驗組共納入了 183 位病人，完成治療及評估共 177 人；對照組則納入 181 人；完成治療及評估共 179 人。結果顯示，在治療反應率上，兩者並無顯著差異（80% vs 82%，OR 0.91，95% CI0.54~1.54），但在復發率上，無論是在 40 日（2% vs 17%）、55 日（4% vs18%）和 90 日（6% vs 19%）的再復率，實驗組皆較對照組減少 13~15%之復發率，於統計學上皆達顯著差異。且追蹤至 90 日之維持治癒率，實驗組較對照組高出 15% （66% vs51%）；無疾病之生存率比較，實驗組亦較對照組高出 3.8 倍。此研究另一特色是將實驗組中 13 位病人及對照組 9 位病人的糞便收集進行細菌的生態叢（microbiome）評估，以研究其腸內菌生態叢多樣性。將收集到之糞便進行 16s rRNA 定序，分析其多樣性指數（Shannon index），發現實驗組的多樣性指數由治療前的 3.39 上升至 4.47；相較對照組則是由治療前的3.49 下降至 3.20。在副作用方面的比較，實驗組和對照組則無太大的差異。