2012-2016年東部某精神長期療養機構結核病聚集事件

2014年4月17日至8月14日，東部某精神長期療養機構陸續通報8名結核病個案（7名確診，1名排除），其中6名確診個案居住同病房，具人、時、地相關性，2名陽性菌株為同一基因型別，研判確定為結核病聚集事件。截至2016年8月，該機構通報302名，確診22名，接觸者匡列1,609名，4次接觸者檢查完成率分別為99.2%、92.8%、95.5%及94.9%。另勾稽2012–2013年10名確診個案進行基因型別比對，菌株型別相同者計10名（A組3名、B組5名、C組2名），單獨型16名，無菌株6名。經3次專家會議討論，機構增聘2名專責感染管制人員、落實症狀監測通報、轉床紀錄、妥善隔離治療個案、改善環境通風換氣、執行每半年1次接觸者檢查等，自2015年4月至2016年8月，未再新增基因型別相同個案。精神長期療養機構應更重視感染管制品質並維持一定之感染管制人力，與公衛端維持夥伴關係，互相合作，才能降低結核病聚集感染之風險。