運用把關行動提昇手術安全

Improving surgical safty through checklist

新竹縣關西鎮廿六歲陳姓男子因打籃球右腳踝受傷疼痛於今年(2010)六月到醫院求診，檢查後發現右踝關節有「游離體」約0.5公分，安排右踝關節鏡手術，六月廿一日中午進行手術，結果推出手術房時，卻是沒受傷的左腳裹著紗布，白白挨一刀。醫院後來發現有誤，同一天的晚上又替真正受傷的右腳開刀。離譜的是，開刀前一晚九時左右，一名實習醫師到患者病房，問家屬說「是開左腳嗎？」還在患者左腳大拇趾做記號，患者嚇一大跳，連忙提醒說「不是左腳，是右腳！」實習醫師才改在右腳做記號。但翌日主刀醫師仍未確認而開錯刀，家屬氣得跳腳。雖然，患者兩腳踝傷口恢復良好，狀況穩定。醫院經緊急會商決議，執刀的骨科醫師即日起「停刀」處分，並送醫院的醫師資格審查委員會議處（2010中國時報）。這不是單一個案，祇是發生在甚為重視病人安全的醫學中心而引起震撼，事實上，每年因為醫療失誤造成的傷害雖無完整的統計，估計數量應還不少，而且其中大半都是能預防的。