區域醫院DRG因應策略

配合醫院總額支付制度，健保局參考美國DRG之分類邏輯進行規劃本土化住院病歷組合。所謂DRG(Diagnosis Relative Groups)是將臨床處置類似且資源耗用相近的病例歸類分組，按照疾病診斷、處置手術種類、併發症／合併症、出院狀況、性別、年齡作為分類變項。依健保局規劃第三版TW-DRG草案共有24個MDC+1個PRE-MDC合計969項DRG。以下為草案規：一、排除條件有主診斷為癌症(140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、 V58.0、V58.1、V67.1、V67.2)、MDC19.MDC20之精神科案件、試辦計劃、主次診斷為愛滋(042)、先天性凝血因子異常(286.0-286.3)及行政院衛生署公告之罕見疾病案件、住院日超過30日之個案。二、支付公式：1.實際醫療點數低於下限臨界點者，應核實申報；2.實際醫療點數在上下臨界點範圍內者，DRG定額給付；3.實際醫療點數超出上限臨界點者，DRG定額給付+超過部份*0.8。三、支付加成分別有兒童加成、品質加成、山地離島加成及教學成本。導入時程分四年，其支付費用調整率分四年調整到100%。醫院之因應方案有：建置DRG管理資訊系統輔助，期在住院中即時呈現最佳編審；醫療單位及健保申報、疾病編碼人員的教育與宣導；相關指標的同儕差異分析；疾病分類與申報及業務人力的整合，建立case manager的觀念；定期監測CMI；過剩病房的規劃與利用。