降低門診化學治療處方電腦輸入錯誤率專案

Reduce outpatient chemotherapy prescriptions input error

化學藥品為具毒性的高危險性的藥物，一旦發生給藥錯誤，常危害到病人生命安全及引起醫療糾紛。本院門診由於作業方式特殊，化學治療處方電腦輸入是由跟診人員執行，統計錯誤率有12.78%，因而引發之給藥錯誤率有0.1%。經討論分析，發現引起處方輸入錯誤的原因為跟診人員經驗不足、跟診人員電腦處方列印前未確實核對內容、化療處方開立格式不一致、資訊系統設計不良、醫囑開立不清楚。故而本案目的在將門診化學處方電腦輸入錯誤率降低至1%以下。對此提出解決方法為：資訊系統建立及標準化，並列印給藥單代替抄錄之給藥單、統一化療處方開立格式、舉辦相關教育訓練、宣導及定期回饋。方案實施後(一)建立門診化學治療資訊系統及處方開立標準(二)改善診間電腦化療藥物輸入畫面及簡化診間人員電腦輸入處方步驟(三)門診化學治療處方電腦輸入錯誤率由原本12.78%下降至0.84%，給藥錯誤率為0；因專案之推展，促成門診化學治療藥物全程調配，增加工作環境之安全性，且無因而引發之給藥錯誤事件發生。