以品管圈手法提升血液透析護理紀錄之完整率

A Project to Improve the Integrity of Hemodialysis Nursing Record

透析病歷是透析治療過程中醫師之醫囑處置與用藥、護理照護過程及檢驗報告等紀錄，由醫療專業人員以電子化方式運作於HIS系統資料庫。血液透析護理紀錄的完整性可呈現整個醫療服務內容及成效，有利於醫療團隊的溝通，對病人病情進展、醫院評鑑、法律依據及教學研究影響甚鉅；所以血液透析護理紀錄必須完整、正確且詳細，因此我們成立專案以提升血液透析護理紀錄完整率。專案活動期間由2011年10月1日起至2012年3月31日止，旨在改善血液透析護理紀錄之完整性，進而提高血液透析的醫護品質。實施前查核300份透析病歷，發現護理紀錄之完整率僅達65.6%。經由專案小組以品管圈手法，討論現場作業流程，確立主要原因為：專業知識架構不足、缺乏資訊化交班紀錄規範、可參考標準紀錄範本不足、及列印前未檢視紀錄。接著針對特性要因擬定對策，執行方案有：安排在職教育訓練、公告並宣導透析交接班規範、建立資訊化紀錄標準範本供參閱、說明病歷紀錄查檢表、及實施獎懲制度。改善後，發現專案實施6個月後紀錄的完整率由65.6%提至92.8%，目標達成率為112.3%，進步率達41.7%。結案後，最近一次效果評估為2014年3月20日，稽核後發現紀錄完整率為96.7%，紀錄皆依作業標準書寫，且維持性佳。我們的結論認為透過專案活動可有效提升血液透析護理紀錄完整率。