論「病人自主權利法」於現行醫療法制上存在之必要性

Discussion about the Need to Autonomy Right of Patient Autonomy Act Implementation on 2019 in Current Medication Law in Taiwan Society

研究背景及研究目的：病人自主權利法是台灣關於保障善終權利的第一部法律；且適用對象不限於疾病末期之病人，本法第4條至第7條著重在「告知說明」上，係針對病人而做的；亦為亞洲第一部優先保障患者本人，醫療照護選擇權及優先知情權之普通法。適用的生效要件及臨床上面臨之疾病的範圍，較過去安寧緩和條例更廣泛。我國民法所定義之具完全行為能力之人即可透過諮商，預立醫療決定（又稱醫療指示），亦即本法第8條具完全行為能力之人，得為預立醫療決定，而成年人與完全行為能力之人定義不同；一旦面臨病人自主權利法當中所列之五種臨床情境，即生效力。病人自主權利法於2015年底立法院三讀通過，2016年經總統公布；於2019年1月正式施行。病人自主權利法對於善終之優點、以及設計上可能面臨安樂死的道德風險；之後會面臨什麼樣貌的疾病、臨床醫療情境以及醫療倫理……等問題。藉由本文探討病人自主權利法設計的初衷；與其所欲解決的疾病善終權問題，醫病雙方對臨床照護看法上的落差；以期達成病人真正的自主權，和善終權得以獲得保障及實現；臨床的醫療照護團隊，也有信心及意願協助病人和他（她）的關係人（如：親屬、同居人、繼承人、醫療委任代理人……等），共同處理疾病所衍生之不適症狀。面對疾病治療預後不如原先預期的情況之下，如何共同做出臨終前的照護決策；讓病人的醫療自主權及生前價值觀得以落實；並同時能協助病人實現尊嚴善終、病人家屬對他（她）臨終照護方式釋懷、促進醫病間關係和諧之三贏局面。研究方法：蒐集並彙整過去20年關於自主權的文獻、評析、社論民意、法律座談會……等資料進行深入探討；病人自主權利法是一部以病人善終為出發點；也同時欲改善醫病之間關係的一部法律；然，立意良善之背後尚有許多困境，待醫療、及法律研究來解決，其中包含最重要的如：未將中華傳統儒家文化與西方文化的差異（信仰、宗教、身心靈的靈性需求不同）考慮進去，以及臨床上在台灣健保支付制度底下，醫療團隊如何花時間解釋自主之意義，有效率地讓病人理解此觀念，同時亦能滿足家屬的期待。結果與討論：病人自主權利法規範可以在「健康」時，完全行為能力人得以選擇善終之方法及善終地點（病人自主權利法並未限縮只能在「健康」時才能執行，廣義健康與疾病各階段皆可以做諮商），而簽署前應先至合格醫療機構進行諮商，以及待文件由機構核章並送至健保局註記；預立醫療照護諮商（ACP）目前在醫事司規劃下認為一般民眾，應該自己付費，透過醫療院所照護團隊，製作生命權及自主權之衛教資訊，加強民眾對預立諮商的認識；但，台灣預立醫療照護流程較其他國家複雜，諮商也需要自己付費……等機制降低了民眾簽署之意願；且受傳統農業家族社會的影響，證明個人生病，也需要兼顧家庭（族）成員的感受；因此對簽署預立醫療決定有所顧忌，個人不敢承擔重責大任，因此立法至今，民眾對於自己後事做主的觀念，和家人、家庭（族）的矛盾，使本法在臨床醫療施行上遇到了不少的障礙；由傳統農業社會思想逐漸演進到非農業社會的台灣，無論一般傳統民情風俗、中華儒釋道家文化觀當中避諱談論生死之議題；與立法目的為本人可以提前決定照護方式、本人得以優先得知病情、喪失意識後之照顧過程……等，這些自主的觀念，使得健康成人在面對生死問題時，往往會出現再三猶豫、困惑，難在短短幾十分鐘內的醫療諮商過程裡，做出臨終的照護決定。結論：2000年台灣立法「安寧緩和醫療條例」保障病人善終的權利，2007年也推動拒絕心肺復甦術（DNR）或維生醫療註記健保卡，從推動安寧醫療讓大眾瞭解自己生命的自主權、尊嚴權；2019年施行的病人自主權利法是亞洲第一部病人自主權利的專法；由病人預立醫療決定替自己選擇不接受急救治療，未來若發生永久植物人、不可逆昏迷、痛苦難以忍受之情況，將由醫療團隊判斷是否符合條件，並按照先前病人決定的文件進行照護與善終；本法是否會有安樂死議題之爭議，則視後續法規運作，與機構的安寧緩和醫療團隊、法界學者需要共同努力、探討撤除維生醫療的細節，適時調整施行細則之處。

Advance Care Planning (ACP) is a new term, which is provided in the Patients' Autonomy Right Act and could not be found in the Hospice Palliative Care Act (HPCA), to people in Taiwan. The Patients Right to Autonomy Act allows a patient to determine his own medication by himself before the end of his life, with assistance from medical specialists, when he faces unrecoverable and unbearable symptoms or illness of his disease. Under this Act, a patient can even refuse any medical treatment such as CPR (cardiopulmonary resuscitation). The Patient Right to Autonomy Act is the first legislation in Asia for one to have one's life ended appropriately under certain circumstances. Meanwhile, HPCA also permits a terminally ill patient to refuse life-sustaining treatment (LST) pursuant to his intent by advance directives (AD). Both acts have ultimate aim to realize a patient's autonomy of having his own life ended appropriately. It is an important human right issue for one to decide how to have his life ended when he suffers from serious symptoms of diseases. The core interest of patient's autonomy is about how to make ending life care appropriately, based on his own will, with physician-assisted ACP and AD for his incurable illness. When both of the aforementioned acts provide such autonomy, two new challenges have emerged; first, how to deal with the conflict of opinions between a physician who decide to continue medical treatment and a patient who choose to have his life end appropriately; second, do juveniles have such autonomy?