復健科病人鼻胃管自拔與滑脫事件相關因素探討

A Study with Rehabilitation Patient of the Nasogastric Tube to Extubation and Slippage Event-Related Factors

目的：財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會指出，「管路滑脫」佔常見醫療意外事件第三名，其種類又以鼻胃管居多，故本研究目的在探討本院復健病房鼻胃管自拔與滑脫事件相關因素，以期增進醫療與照護品質。方法：採回溯性調查，以2011年9月1日至2013年8月31日，護理師主動藉由異常事件資訊系統通報之鼻胃管事件發生病人為對象。有169件鼻胃管異常事件通報，並區分為自拔組與滑脫組，以描述性統計分析人口學資料，並以推論性統計檢定兩組與相關因素之差異。結果：自拔組與滑脫組間基本資料無顯著差異，以卡方檢定瞭解兩組管路事件發生狀態，顯示在「病人正在進行的活動」與「照顧者類別」達統計上顯著差異（p <.05）；此外，管路事件發生可能原因以「病人生理及行為因素」、「人員個人因素」達統計上顯著差異（p <.05）。自拔組於臥床休息時易發生管路自拔，且多為「病人生理及行為因素」與「人員個人因素」相關造成；意外滑脫組多在上下床移位時發生，且為「人員個人因素」中因注意力轉移造成疏忽而導致意外滑脫。結論：瞭解造成鼻胃管管路事件相關因素後，方能透過積極之護理介入措施來改善住院病人管路安全，以增進護理照護品質。