目的:輸血作業是醫療機構常見的治療處置,輸血異常為重大之警訊事件,為避免異常事件發生,運用人因工程與資訊科技概念,建置E化備血領血系統,降低輸血異常事件,提升醫療品質,為病人安全把關。方法:以現況收集數據,分析輸血流程異常的原因,找出改善重點項目,並且以PDCA進行對策擬定改善。結果:「血品出庫異常率」由改善前2013年40%下降為2014年0%,目標達成率為100%;「血品出庫異常」件數由改善前4件下降至改善後0件。結論:本專案導入人因工程,並應用資訊功能進行病人、血品辨識及查檢,減少繁複作業程序及人工核對之人力;後端自動化查檢更有助於輸血品質管理,達到零疏失之輸血安全目標。 |