嚴重頭部外傷的加護照顧

Critical Care for Severe Head Injury

近年來，有關頭部外傷的處理在外科手術方面的近展幾乎沒重大的突破。但是在加護照顧方面卻有相常大的改變。尤其是在腦血流（cerebral blood flow, CBF）和代謝性的監測（monitoring）、缺血（ischemia）的預防、以及神經保護（neuroprotection）各項有重大的發展。l970s以來，有關頭部外傷的治療一直都集中在如何處理顱內壓升高（increased intracranial pressure, IICP or intracranial hypertention, ICH），學者大多認為無法控制的顱內壓升高是頭部外傷病人死亡的主要因素。尤其是顱內壓持續大於20mmHg者其結果均屬不良。因此如何控制顱內壓被認為是治療腦外傷的重點。近年來由於顱內壓升高的病理生理機制及外傷後腦循環動力學的了解，因此相關的治療已有相當大的改變。傳統治療顱內壓升高的方法如，限水（fluid restriction）、高張利尿劑（mannitol、glycerol）、過度通氣（hyperventilation）等，均被重新再評估。另外除了顱內壓（intracranial pressure, ICP）之外，腦灌流壓（cerebral perfusion pressure,CPP）也成為另—個注意的焦點。在腦外傷後，腦部血流循環產生改變，在受傷後前24個小時，腦部血流明顯的減少。之後，則可粗分為過度充血（hyperemia）及非過度充血（non-hyperemia）兩組。在非過度充血（non-hyperemia）中又可分為灌流不足（hypoperfusion）及正常灌流兩種。過度充血常發生在3到5天，灌流不足則會造成局部（regional）或者是全面性 （global）的缺血。顱內壓升高（IICP）、腦水腫（brain edema）、血管痙攣（vasospam）、都可能是灌流不足的原因。很明顯的，腦外傷後腦部的灌流情況不同所需的的治療並不相同，因此如何區分出不同而給予適當的處置便成為重要的課題。