全民健保醫療審查制度之改善——再議審查制度之模式建構

全民健保實施以來，以未盡合理之醫療費用，提供幾乎涵蓋所有疾病治療之服務，健保局為了平衡財務，對於特約醫療院所申報之醫療費用，採取嚴格之刪減回推審查制度，致使醫師之專業自主受到限制，更由於審查制度不一、核刪 理由不足，受審查核刪的醫療提供者怨聲載道。另一方面，由於現行健保局訂定的審查制度效率不彰，規範不夠明確，審查醫師未能完全掌握審查重點，致使實際執行專業的醫師心力交瘁。而審查的結果對財務控管雖有助益，卻因審 查標準不一，無法導正醫療行為，難以提昇醫療品質。總額預算制度實施之後，健保財務的控管進入新的階段，如何經由醫療審查制度的改善達到提昇醫療品質的目的成為重要的課題，本文就此一課題提出我們的看法與建議。