虛報健保門診醫療費用之倫理法律問題

The Ethical-legal Problems Concerning a Physician's Using Fraudulent Diagnosis to Prescribe Anti-Obesity Drugs

中央健康保險局（以下簡稱健保局）中區分局於91 年12 月5 日至12 月19 日派員訪查A 整形外科診所及保險對象，查獲A 整形外科診所有就廖姓等13 位保險對象至該診所，領取健保不給付之減肥藥品，每次蓋具1 至4 格健保卡章戳，且未因其他症狀就診，亦無欠補卡之情形，A 整形外科診所卻申報該13 位保險對象91 年1 月1日至11 月7 日期間多筆罹患疾病就診之醫療費用。健保局以 A 整形外科診所有多蓋健保卡章戳虛報門診診察費及給予健保不給付之減肥藥，卻以其他疾病病名，向該局虛報醫療費用之情事，按該醫療費用處A 整形外科診所負責醫師二倍罰鍰新台幣（下同）93,436 元外，並自93 年3月1 日起至93 年5 月31 日止停止特約3 個月，A 整形外科診所負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付費用。A 整形外科診所不服，以（一）全民健康保險法第七十二條及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條之適用，應有主觀上有違法之故意，且以不正當行為或虛偽之證明，謀取保險給付或醫療費用，始足當之。其於91 年2月至12 月期間，向健保局申報金額為5,565,818元，健保局核定誤差金額僅46,718 元，可見發生爭議之醫療費用皆非高單價藥品或診療費，因此，其絕無主觀上違反法令，意圖謀取不正當之利益之故意或動機；（二）因病患時有發生未帶健保卡事後補卡，或病患有因誤領、漏領及不領藥之情形，原處分所指之事實，應屬偶發事件，非其故意行為，其診所藥師願證明所稱屬實；（三）其診所僅聘藥師一人，專任護士二人及兼任助理三人，行政作業上容有不盡完善之處，卻絕無不法意圖，否則應以較高單價藥物，或以頻繁之診療、檢查次數欺瞞，獲取不當利益，豈有貪圖微利甘冒法令之理；（四）健保局對其診所停止特約三個月之處分，影響甚鉅，其違規之情事應屬輕微，如此重大處分決定，不僅影響專業執業人員聲譽，且涉及基本執業權利受限，恐有行政裁量失衡及違反比例原則之虞；（五）其診所係有疏失，但非蓄意誘使病患違反健保規定，而是因應病患方便，便宜行事，應屬情節輕微，願就該行政疏失承擔相應責任，請予審度實情，改為合理處分，向行政院衛生署全民健康保險爭議審議委員會申請審議。