實證醫學於醫療爭議審議之運用

Evidence-based Medicine and Dispute Deliberation of National Health Insurance

醫療的最高目標是追求優質的醫療，但在現行的健保制度下，這個目標似乎是可望而不可及的。我國於民國84 年3 月開始實施全民健保，健保局為減少不必要的醫療支出，避免醫療資源的浪費，設有醫療服務審查制度，由醫界同儕執行審查，有初審及複審兩種方式，此二方式皆在健保局主導下為之。但若醫療院所對於複審仍不服氣時，則可於複審核定後60 天內申請爭議審議，受理單位即是衛生署下所設立的全民健康保險爭議審議委員會（簡稱爭審會）。醫療爭議之存在，顯示醫療院所與健保局雙方對於醫療執行的見解不同；而由爭審會所受理的醫療爭議案件之分析中，可見健保局在醫療審查方面確實存在一些問題，但也顯示某些醫療院所未能合理的執行醫療行為。此外，醫療科技的日新月異，以及部分民眾過度頻繁之就診，使得醫療支出之金額不斷增加，但健保局所能掌握的總額卻無法同步成長，因此，健保金額一直捉襟見絀，間接地必需約束醫療支出之成長幅度，而其醫療審查原則勢必趨嚴而增加核刪的比例。在這種情況下，爭審會所受理的案件數目當然也就不斷增多了。姑且不論健保給付制度是否合理，民眾的內心祇希望能獲得安全可靠的醫療，至於醫界與健保局之間的紛爭，他們既無法理解也擔心其權益會受損。醫界對現行的健保給付制度固然不滿，但絕對不能自亂陣腳，惟有自我要求提供民眾優良的醫療品質，才能據以向健保局要求改善給付的方式，甚至打破既存的健保僵局。