醫療專業審查和醫療品質之關連性研究：美國經驗比較

當全民健保在一般保險對象之間享有高滿意度之同時，健保的特約醫療院所卻是對健保的費用給付專業審查核刪怨聲載道。特約醫療院所對費用核刪的不滿結果，使得大量案件湧向爭議審議制度，爭審會案牘勞形之餘，不僅質疑這整個制度究竟達成了什麼功能？當整個健保的費用支付方式走向總額預算之後，當前這整套以費用審核為主的專業審查是否該有適當的調整？由現行爭審制度中所看到的許多攸關醫療品質的問題，應有如何的制度來回應並改善之？這些問題觸發了本研究。在七年前全民健保制度設立之初，專業審查以及爭審制度並非政策之焦點。全民健保前身的勞保制度，由於費用審查制度尚不完備，特 約醫療院所和勞保局之間的爭議審議不多，因此在費用審查及爭議審議上並沒有太多的設計與改變，一切均沿襲勞保之舊制，僅將勞保時代設於勞保局監理會之下的爭議審議小組獨立並提高位階至衛生署下單獨成立爭議審議委員會。但全民健保施行七年以來，專業審查及爭議審議制度，卻耗用中央健保局及社會人士大量的人力、物力。從人員之編制來看，上千名醫師投入專業審查的初審及爭議審議的複審工作；從審議的案件量來看，每年近二十一萬件的爭議審議案件；從投入的金錢來看，每年處理爭議審議的行政費用高達上千萬元。如此龐大的資源投入，是否有效地（cost-effectively）達成了該制度的政策目標，值得詳細審視。