全民健康保險醫療服務審查問題之探討

自全民健保開辦以來，由於健康保險介入，醫療行為已經由醫、病兩方關係，轉變為醫、病、健康保險人三方關係。健保局為了平衡保險的財務、約束醫療服務提供者之醫療行為在保險機構的要求範圍內並維持適當的醫療服務品質，實施醫療服務審查。但是就全民健保實施以來的經驗看來，受審查核刪的醫療機構怨聲載道，實際執行專業審查的醫師們也心力交瘁，健保局左右為難。健保局、民眾與醫療單位間彼此的爭議、衝突與指責不斷，民眾最終所接受的醫療品質，也在近來許多重大的醫療疏失事件後而被投了不信任票並備受質疑，民眾對於醫療品質的不滿也在健保雙漲後正式引爆。何以原本期待三贏的健保制度，實施後竟成為三輸的情景？其原因當然錯綜複雜，並且醫、病及健保局三方面都各有其責任，難辭其咎。而其中健保醫療服務審查制度與執行上種種的問題，扮演著相當重要的角色，值得深加探討。其中有來自臨床醫理與審查本質上的困難，有審查制度設計上的不周全，及健保局與審查單位在執行上的問題。是實上，醫療服務審查並非不能做為健保確保醫療品質的利器，但必須在制度設計與執行上適常調整，方能達到預定的目標。常然醫、病及健保局也都應該重新思考在未來確保醫療品質洪流中，各自應扮演的角色與改造。