目的：本研究主要目的為探討某一教學醫院病人安全通報系統之運作與現況。
方法：本質性研究為探索性研究，採立意抽樣，選取某一教學醫院為研究對象，於2007年7月至9月，以「訪談法」（n=5）和「焦點團體法」（n=43）收集實證資料，共有48位受訪者。
結果：根據深度訪談及焦點團體資料，進行命題式分析的結果，主要有通報系統的功能、通報流程、品質改善活動、領導與組織文化、管理者的角色、通報障礙、及回饋機制等七個命題，其中，受訪醫院於異常事件通報上所面臨的主要障礙有：１.工作忙碌，由於無法馬上結束或暫緩手邊的工作， |
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