鼻胃管管路安全和滑脫意外事件,是居家護理重要品管指標。本專案小組發現從2008年1月至12月鼻胃管重複置換率達6.65%。因此本專案目標為減少居家個案鼻胃管重複置換率。經現況調查分析確立問題有:1.缺乏防範鼻胃管重複置換之護理指引;2.鼻胃管防範衛教資料不足;3.缺乏約束替代性措施評估;4.鼻胃管固定擺放不正確。因此訂定以下措施:「防範鼻胃管重複置換流程及紀錄表」及「鼻胃管照護衛教單張」、張貼「防範鼻胃管重複置換5部曲」海報(中、印、越版)、應用「約束替代性措施評估表」、創新「垂直型兩點式蝴蝶鼻胃管固定法 |