2020年臺南市某醫院實驗室感染桿菌性痢疾事件調查報告

2020年12月10日臺南市某醫院通報一名30歲女性感染桿菌性痢疾，糞便培養檢驗證實為志賀氏桿菌血清型Shigella flexneri 2a (sub-group B)，確診個案為該醫院檢驗科細菌實驗室醫檢師，其接觸者（共23名）糞便採檢結果皆為陰性。個案潛伏期間，該實驗室曾檢驗出一名桿菌性痢疾男性個案陽性檢體，同為Shigella flexneri 2a，經由PFGE比對為相同基因圖譜，編碼同為SFN09.0219。根據衛生福利部疾病管制署監測，臺灣社區近四年流行型別為S. flexneri 2a編碼SFN09.0219 (72.7%)，故無法認定兩案為院內或社區感染關聯，但無法排除為該醫院實驗室感染事件。衛生福利部疾病管制署南區管制中心隨即併同衛生局至該實驗室進行現場查核，並建議院內「實驗室生物安全委員會」應加強單位內人員之生物安全教育訓練及定期清消實驗室之設備環境，以杜絶實驗室可能的感染風險。