運用根本原因分析法於住院病人燙傷改善專案

本專案運用根本原因分析法(Root Cause Analysis)，確認某醫學中心住院病人燙傷意外發生之根本原因為1.缺乏預防燙傷護理指導標準；2.病人對正確用熱認知不足；3.環境設備不良。專案團隊由設備資源、政策、病人、工作人員四方面，發展改善策略，包括建立高危險因子篩選表及護理指導標準、實施工作人員與病人之教育訓練、設備改善等措施。成果評值發現護理人員執行預防燙傷護理指導完整性由40%提升至100%；住院病人對預防燙傷認知程度由33.1分提升至60.4分；住院病人至今尚無燙傷意外事件再發生，已達成專案改善目標。期望分享此改善專案之經驗並推廣到各單位，加強預防燙傷護理指導，並進行環境管理達到維護病人安全目標。