提昇護理紀錄書寫完整性之改善方案

完整的護理紀錄是病人安全及照護品質的基本要素。本專案目的為提昇護理紀錄書寫完整性。某醫學中心督導長單位中層品管組查核護理紀錄書寫完整率僅有68.2%，未達閾值，經現況分析後確立原因為：未及時書寫；筆誤；對護理紀錄書寫方式認知不一致；未及時掌握相關規定；制式化書寫致欠缺個別性等因素。針對以上原因提出解決對策有：製作護理紀錄查檢表；貼提醒標語；留言提醒更改；加強宣導；制定參考範例；成立諮詢人才庫；建立訊息傳遞網；舉辦在職教育；每週稽核；配合個別輔導及情境討論等方法。實施四個月後護理紀錄書寫完整率已提高至82.7%，目標達成率122.9%，進步率21.3%，本專案為督導長單位跨科及跨組別共同攜手合作，有效提昇護理紀錄完整性。