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探討台灣病人安全通報系統檢查檢驗事件之分析
作者 洪繪雅
中文摘要
台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient-Safety Reporting System, TPR),以匿名、自願、保密、不究責及共同學習之五大原則,是全國性的病人安全外部通報系統。本研究收集2015 至2019 年間通報至「台灣病人安全通報系統」之所有檢查/檢驗/病理切片事件。此期間共接獲324,435 件醫療不良事件通報,檢查/檢驗/病理切片事件共22,853 件(7.0%)。其中錯誤發生階段以「採檢/送檢階段」居多佔56.1~59.8 件/百件;進一步分析「採檢/送檢階段」錯誤項目,主要為檢體未貼標籤(19.5 件/百件);事件發生後對病人/住民健康影響程度67.2~80.2%的事件未對病人健康造成影響(跡近錯失45.3~57.6%,無傷害18.0~25.5%),有傷害事件中,以輕度事件佔16.8~25.5%為最多;發生的可能原因以人為因素最多(79.9~85.4 件/百件;在預防措施或方法上,以加強教育訓練為主,占43.3~51.2件/百件。TPR 設立初衷在於鼓勵異常事件通報文化,藉由綜整歷年檢驗檢查異常數據,透過經驗分享降低機構與個人重複發生錯誤的頻率,促進醫療機構間共同學習,期能提供醫學實驗室領域同儕作為持續改善之依據。
起訖頁 17-22
關鍵詞 台灣病人安全通報系統病人安全檢查/檢驗/病理切片事件
刊名 台灣醫檢雜誌  
期數 202012 (35:4期)
出版單位 台灣醫事檢驗學會
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