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利用醫檢學會TLIS指標監測來改善錯誤報告事件
作者 林曉華鄭鴻榕
中文摘要
本實驗室於106年1月參加學會TLIS品質指標計畫,於107年1月重定品質指標目標值,每個指標以「平均值+2SD」作為TLIS品質目標值,每月定期監測。在107年1及2月監測到TLIS之29號指標「實驗室發出錯誤報告比率」,雖然有落在本科之閾值範圍內,但高於同儕區域醫院。另以SAC評估落在3級,屬中度風險,故需進行改善專案,以避免醫師誤用錯誤報告導致病人不正確的診斷與治療。本科利用PDCA流程,首先組成專案小組:選擇「檢驗報告錯誤的原因分析及改善」為主題,利用現況分析找出失效原因並擬定四大類錯誤報告之改善執行計畫,經過一年的介入改善行動後,錯誤報告比率已有下降趨勢,由改善前萬分之2.10下降到0.94。我們並將此專案五項對策行動加以標準化,寫入科內的作業流程,並持續監測「實驗室發出錯誤報告比率」,列入每月品質指標管理及異常事件檢討,來降低病安風險,確實有效提升病人就醫的安全性。
起訖頁 27-35
關鍵詞 品質指標檢驗報告錯誤風險管理假性危險值
刊名 台灣醫檢雜誌  
期數 202003 (35:1期)
出版單位 台灣醫事檢驗學會
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