2018年7至8月間,宜蘭縣進行潛伏結核菌感染檢查時,送驗四起事件之檢體經合約實驗室判定凝血而要求重新採檢,為釐清原因而啟動本次調查。本調查藉由某長照機構進行重新採檢時,完整檢視採檢送驗過程,顯示採血管儲存環境與採檢後混合方式尚有改善空間,採檢管培養後仍有紫管出現明顯凝塊。然而,所有檢體均無出現不確定之檢驗結果。本次調查推測,實驗室判定之凝血,可能易受受測者血液或疾病狀態、檢體靜置時間等因素影響而造成血球凝聚,使判讀出現干擾。因此,凝血判定時機宜於採血進行時或於採檢完成後,由採檢者加強檢視採血管凝血狀態,實驗室應於檢測後出現不確定結果時,再對公衛端提出重新採檢建議,可避免第一線公衛人員不必要之壓力與工作負荷。 |