病人安全之我見

在觀賞電影『絕命終結站（Final Destination）』系列的時候可以發現，很多致死的事件，其實都是肇因於好幾個小疏失串聯之後，最後導致意外死亡發生。病安事件的發生，通常也是肇因於好幾個『巧合』。舉個例子：陳先生因發燒、喉嚨痛等症狀就醫，醫師診斷為急性扁桃腺炎，處方Diclofenac等口服藥物，並囑咐應多休息，避免外出活動。隔天，陳先生覺得病情已較為好轉逕行至戶外運動，卻不慎扭傷腳踝而至骨科就診。經醫師診斷後亦開立Diclofenac等口服藥物，藉以緩解陳先生的腳部疼痛。陳先生返家後，同時服用感冒藥和腳傷止痛藥，結果兩天後陳先生因為服用過量Diclofenac導致口腔潰瘍和全身性皮疹等過敏反應，經急診住院後病況仍持續惡化，紅疹和水泡迅速蔓延至全身，演變為毒性表皮壞死溶解症（TEN），導致雙眼角膜潰瘍。陳先生於兩個月後出院，卻留下了視力受損的後遺症。陳先生的病安意外，其實有好幾個機會斷點可以避免：1.陳先生遵照醫囑多休息。2.主動告知醫師已因感冒正在服用其他藥品，經醫病共同決策後，就可以避免。3.即使相同的藥物已重覆開立，陳先生亦可持處方箋或是藥袋至社區藥局或醫院，由醫師或是藥師協助進行用藥整合，避免重覆用藥。