2015年新北市某精神療養院諾羅病毒群聚事件調查報告

2015年12月28日接獲新北市政府衛生局通報新北市某精神療養院疑似腹瀉群聚事件，該院自12月22日起至12月30日止，有32名病人及1名護理師，計33人出現嘔吐、腹瀉、腹痛及發燒症狀，侵襲率3.4%(33/959)，依據檢驗結果該事件致病原為諾羅病毒，該事件個案分布於6棟大樓，計11個病房，包含急性病房、慢性病房及護理之家，另急性及慢性二類病房之病人及工作人員無交集之活動，但病人發病時間僅隔1日，12月29日疾病管制署臺北區管制中心偕同新北市政府衛生局派員主動介入調查，發現1名院內工作者，亦為該院慢性病房病人，未告知醫護人員於期間曾出現腸胃道症狀，且於執行工作時未落實手部衛生，可能與感染擴散至不同院區有關。因精神疾病病人自我照顧能力及醫囑遵從性較一般人差，手部衛生落實有困難，故該院替代以50 ppm漂白水每兩小時濕潤雙手取代，此一作法可能有不足之處，建議仍需於如廁之後，立即有效清潔雙手；期藉由本事件之處置經驗，突顯精神醫療機構落實感染管制的重要性。