醫療照護風險的分析與安全評估機制

提升醫療品質以保障病人安全已是醫療體系共同追求的目標，我們必須隨時更新、調整、適應新醫療照護設備與制度，才能維護病人安全。醫療不良事件是導致病人死亡的重要原因之一，因此，如何建立偵測機制，進行醫療照護的風險管理以預防醫療不良事件的發生是提升醫療品質維護病人安全重要的課題。研究指出自發性病安通報並不足以監測醫療風險。透過標準化作業，建立以實證為基礎的照護指引、整合跨團隊的照護、執行組合治療，可以減少醫療不良事件的發生。主動式的監測醫療不良事件或建立標準治療的遵從性，有助於了解與掌握醫療照護脆弱點與不足之處，例如：應用全面性觸發工具監測醫療不良事件、以病人為重點的評鑑查證方法、臨床查核機制等，建議應該逐步落實於日常化的管理。了解風險管理的理論：建立前後環節、風險評鑑（含風險鑑別、風險分析、風險評估）、風險處理、溝通與諮商、監測與審查等。醫療照護的風險應納入醫院經營管理的架構，成為醫院的核心價值與文化。成立醫療品質與病人安全的推動單位以落實執行醫療照護的風險管理，才能突破醫療上”To Err Is Human”的困境。