嬰仔穿大人鞋，小兒用藥還要錯多久？推動兒童專用藥劑是時候了

兒童的口服藥物經常拿大人藥磨粉、分包，猶如「嬰仔穿大人鞋」，這是台灣的傳統，也是積非成是的典型例子。2002年「崇愛醫院」就是將大人的藥磨粉分包，造成 122個感冒的小孩拿錯藥，13個送醫，1個死亡。兒童節時，醫改會希望兒童感冒、發燒、咳嗽、流鼻水、拉肚子等症狀，使用兒童專用製劑，這是非常卑微的要求，因為這些常見的不適都有兒童製劑。大多數醫療人員都會「以病人福祉為最大考量」，只是積習已久「外行管理內行的藥事作業」與醫療院所「績效管理掛帥」，造成醫師與民眾對「崇愛醫院」藥事作業模式習以為常。因此才會有醫師錯誤地以為將「長效製劑」磨粉只是將長效變短效而已。實際上「長效製劑」多以半合成纖維素衍生物為主要賦型劑，磨粉時無法磨成粉狀，而是片狀，根本無法均分。