甲女於民國93年5月12日因發燒、神智變化、白血球指數偏高至A醫院就診,經初步檢查臆斷(impression)為「尿路感染」,入院使用抗生素治療後,白血球指數下降,神智逐漸回復,因另有食道靜脈曲張出血及肝硬化病史,疑併發腹水,5月19日腹部電腦斷層,5月27日大腸鏡檢查,只有少量腹水,同月28日凌晨與2時有腹痛症候,甲女要求護士請值班乙醫師看診,然當時乙醫師不巧都正處理其他病人而無法診視,遂先以口頭指示護士施打舒緩劑及利尿劑。凌晨5時甲女仍抱怨腹痛,乙醫師前往巡視,理學檢查無反彈痛,研判可能為腸道阻塞。然甲女於同月29日凌晨4時20分,因腹膜炎及肺炎引發敗血性休克死亡。 |