運用預先防範型品管手法，降低血庫作業流程之異常發生率

輸血治療在病人照護上是不可或缺的一環，而輸血作業涉及多個不同單位，為高複雜且高度依賴人員判斷之流程，一旦發生輸血錯誤即可能導致病人產生不可逆的永久性傷害，因此所有會發生的風險都必須層層把關，故在醫院中一直被視為高風險流程。如何建立一套完善的血庫安全用血作業流程，是我們所追求的目標。導入預先防範型品管手法分析及檢討本院之血庫備血、輸血作業流程，使用失誤模式一覽表、主次流程分解失效模式與效應分析，依風險優先係數（RPN）找出整個流程中所有潛在失效模式共11項，潛在失效影響12項與潛在失效原因共14項，經討論後擬定三大對策措施，分別是建立血庫寄血系統、新增訂血核對流程及提升血庫良好工作環境。經由所有的對策實施之後發現跟改善前相比，血庫作業流程異常發生率之人為疏失風險明顯降低，透過預先防範型品管手法，預先防範人為疏失所導致的輸血錯誤造成病人的傷害，使病患得到適當的醫療處置，並提供更優質檢驗品質及安全的醫療環境。