由器官誤植談病人的安全

Organ Transplantation Error and Patient Safety

在健康照護過程中因為制度的不健全或人為的疏失而造成病人的不良後果時有所聞，造成的傷害輕者可以忽視，但嚴重的則會導致病人的死亡，因此病人安全也就成為大家所重視的目標。但一件意外的發生往往是由許多種失誤累積而成，平時這些小的偏差並未造成不良後果，也就習以為常，但當這些小偏差同時發生時，則將釀成重大的危險意外，瑞士乳酪模式正可用來說明失誤的案例，所謂冰凍三尺非一日之寒，想避免意外的發生得靠平常的努力，建立起好的制度，時時監測，時時改善。