以跨部門合作QCC改善備血檢驗前作業品質

正確的檢體採集是輸血安全的第一步，檢體採集過程中任何失誤將影響到病人的診斷與治療，且重複採集檢體，會增加護理人員的負擔及醫療成本，造成病人不滿。其中檢體辨識為採檢過程重要的步驟，個案醫院備血異常發生率從2016年0.04％大幅提升至2017年0.14％，雖為無傷害或跡近錯失，但此異常事件屬於警訊事件，且若發生輸血錯誤時將造成嚴重傷害，故成立跨團隊進行QCC品質改善。以根本原因分析探討備血作業流程中的潛在風險，運用原因分析系統圖方式進行原因查檢分析，以柏拉圖80／20法則選出3個主要要因，逐一擬定改善措施導入精實手法，對策實施後，備血異常發生率從改善前0.14％降低至改善後0％，已達目標值0.01％，改善幅度為100％。