探討台灣病人安全通報系統檢查檢驗事件之分析

台灣病人安全通報系統（Taiwan Patient-Safety Reporting System, TPR），以匿名、自願、保密、不究責及共同學習之五大原則，是全國性的病人安全外部通報系統。本研究收集2015 至2019 年間通報至「台灣病人安全通報系統」之所有檢查／檢驗／病理切片事件。此期間共接獲324,435 件醫療不良事件通報，檢查／檢驗／病理切片事件共22,853 件（7.0%）。其中錯誤發生階段以「採檢／送檢階段」居多佔56.1~59.8 件／百件；進一步分析「採檢／送檢階段」錯誤項目，主要為檢體未貼標籤（19.5 件／百件）；事件發生後對病人／住民健康影響程度67.2～80.2%的事件未對病人健康造成影響（跡近錯失45.3～57.6%，無傷害18.0～25.5%），有傷害事件中，以輕度事件佔16.8~25.5%為最多；發生的可能原因以人為因素最多（79.9～85.4 件／百件；在預防措施或方法上，以加強教育訓練為主，占43.3～51.2件／百件。TPR 設立初衷在於鼓勵異常事件通報文化，藉由綜整歷年檢驗檢查異常數據，透過經驗分享降低機構與個人重複發生錯誤的頻率，促進醫療機構間共同學習，期能提供醫學實驗室領域同儕作為持續改善之依據。