從洗腎接錯管事件談病安通報文化

Learn from Near Miss News Events to Promote Positive Cognitions of Patient-Safety Reporting system in Hospitals

六月下旬至七月初，數則新聞密集報導北部及中部醫院發生血液透析管路接錯的事件報導。從兩家醫院都發生過血液透析管路接錯的事實，且操作者是已受過專業訓練的護理師，怎會誤將洗腎機上的管路接至自來水管路上，新聞報導指出醫院發生這種事，不可置信，並認為醫療照護的是病人，不能有任何的失誤存在，對醫療是高標準看待及期待。身為醫療工作者，我們也藉此事件檢視自家醫院與同仁，不管是硬體或流程，全方位檢視，唯一的希望是不能危及健康與生命。其實，北部醫院的資深護理師，一發現錯誤即進行院內通報，院方也立刻進行危機處理，並立即將洗腎機的接頭更改進行防呆，避免醫院內此問題再發生。經了解，一般來講洗腎室只需RO逆滲透水的管路，而有些醫院設置有自來水管路，是為了因應當洗腎儀器的RO逆滲透水管路要消毒時，可以自來水管路接一臺移動式的RO逆滲透水機，然後再接到洗腎機，就不會耽誤病人的洗腎時間。所以該醫院立即進行系統性檢討，並將加護病房的兩種出水口接頭更換，裝設防呆裝置，以防止錯接。