化療給藥異常改善成效－－團隊資源管理模式應用

Effectiveness of inpatient chemotherapy administration error events: A team resource management model

目的：化學治療為癌症病人安全防治重要課題。本研究旨在運用團隊資源等介入措施，評估化療給藥異常改善成效。材料與方法：採前後對照研究設計，方便取樣，資料收集從2010年至2013年，以異常事件登錄系統之「化療給藥異常事件報告單」為資料收集。未介入團隊資源措施為對照組；介入團隊資源措施為實驗組。結果：2010年-2013年共實施28,345次化療給藥，異常事件共14件。外滲佔64.3%，以腫（38.4%）、痛（30.8%）、紅（23.1%）症狀為主，以5FU佔最多；給藥錯誤佔35.7%，異常事件原因與角針固定、角針大小、未正確辨識及覆核、不清楚給藥排序、速率計算錯誤有關。介入改善後，化學治療異常率由2012年0.11%降至2013年0.03%。結論：運用團隊資源管理及資訊介入與提示，有助於系統面防呆，避免給藥錯誤發生。