第17屆人因特別獎－－導入人因工程及精實醫療優化門診處方調劑作業

根據最新報告指出美國一年死於醫療疏失人數約25萬1千人，可排入全美第三大死亡原因]。研究顯示用藥疏失是醫療不良事件中最主要的原因。據估計美國每年有將近150萬人因用藥疏失導致傷害，每年投入近164億美元預防用藥疏失，一旦發生用藥疏失平均將增加4.6天的住院天數，且增加5857美元的額外花費。臺灣病人安全通報系統（TPR）是全國性醫療不良事件通報平台，其統計資料顯示藥物不良事件通報佔率自2008年起連續9年皆名列第一，其中錯誤類別以處方開立錯誤排名第一，藥品調劑錯誤次之]。雖然調劑錯誤事件名列第二，但國內醫院藥師處方調劑量為美國藥師調劑量的2~3.3倍，且臺灣醫療趨勢顯示門診處方量遠大於住院處方量，門診調劑錯誤新聞事件也時有耳聞，因此確保門診藥師調劑正確，對病人端藥物傷害事件的防範顯得格外重要。