運用團隊資源管理落實於手術病人安全之經驗

Using Team Resource Management implementation of experience in the safety of surgical patients

日新月異，隨著手術與麻醉技術進步，然而手術室醫療錯誤發生也層出不窮，常規手術併發症發生率約39％，而其中18％歸因於醫療錯誤，因此手術室被列為醫院最常發生的不良事件場所。研究指出手術室有43%至91%不良事件與近迹錯誤（near miss）導因為溝通不良，於2014年臺灣病人安全通報系統年度報表中手術事件統計共1,114件，其中有373件可能來自於溝通因素。手術團隊間缺乏溝通和協調是發生醫療錯誤的主因，常見的手術併發症和不良反應，如未正確標示手術部位、未確實執行time-out等，在在都顯示團隊溝通的重要性。