改善藥物異常事件──以某地區醫院為例

Improve Medication Incident-Take a Local Community Hospital as an Example

目的：本院以鼓勵的態度建置不追究、保密、共同學習成長為出發點的病人安全通報系統。發現其中以藥物異常事件為大宗，為此擬訂改善措施。方法：以進階通報系統、重視根本原因分析、醫師端開立醫囑之防錯措施、加強教育訓練、鼓勵通報等改善。結果：2014年3月至12月藥物異常事件共128件，改善後2015年1月至10月下降到42件，降幅達67.2%。醫師處方箋錯誤率由改善前0.13%，下降至改善後0.05%。結論：將藥物異常事件列入每月追蹤之品質指標，爭議性處方立即回饋並於科內會議中討論，同時於每月院內醫務會議報告，並持續進行電腦醫令功能升級，可有效降低藥物異常事件，提升醫療品質。