論病歷之重要

不論從法律或醫學的立場言，病歷的重要性是人人皆知的事實，唯一般人視而不察。當前一般醫療院所的病歷記錄，不是記載不全、內容欠詳實，就是字跡潦草，內容混淆不清，此點因筆者曾兩次參與省市立醫院的評鑑及一次勞保醫療院所的查核工作而特別重視病歷記錄察看的結某發現；有的醫院外科病歷，病人開刀沒有麻醉記錄，亦沒有手術記錄。內科病歷，病人住院沒有住院記錄（Admission Note），更沒有進行記錄（Progress Note）者的甚為普遍，就可知道我們醫院病歷記錄缺失的大概了。唯我們相信一級教學醫院的病歷應該是記載完整，內容詳實的可讀性極高，筆者曾是一級教學醫院的過來人，深體教學的嚴格性，臨床教授訓練的認真以及院譽為重有以致之也。