導入團隊資源管理於降低糖尿病病人低血糖發生率之成效

Effectiveness of Team Resource Management in Reducing Hypoglycemia of Patients with Diabetes Mellitus

目的本篇旨在探討運用團隊資源管理於降低糖尿病病人低血糖發生率之成效。材料與方法於2013年1月至11月間，以新陳代謝科門診的糖尿病病人為對象；導入工具及技巧包括I'MSAFE同仁關懷活動、事前說明、過程中討論、事後檢討、ISBAR交班單、狀況監測等。以低血糖平均發生頻率、嚴重低血糖發生人數及糖化血色素值等為成效指標。結果低血糖的發生頻率由3.93次／人降至0.2次／人；發生嚴重低血糖者16人降至2人；在低血糖的認知、態度及行為得分皆顯著增加（p＜.001）。糖化血色素則無顯著改變（7.58% vs. 7.55%，p=.89）。結論導入團隊資源管理後，改善團隊溝通、低血糖平均發生頻率及嚴重低血糖事件的發生，對提升病人安全有實質幫助。