運用根本原因分析降低精神科住院病人自傷率

Applying the Root Cause Analysis to Reduce the Self-Harm Behavior in Hospitalized Psychiatric Patients

自傷行為是精神科病房常見之病人安全問題，本文針對2009年9月出現自傷行為之某案例，進行根本原因分析，並依根本原因設計與執行改善方案，並作執行成果之評值，期待降低精神科住院病人自傷率由0.12%降至0.09%以下。自2009年10月1日至2010年10月31日，小組成員規範護理師巡房及當病人情緒不穩之處置常規：主動關切及提供陪伴、執行立即之危險物品安全檢查、制訂危險物品安全檢查作業規範，包括：結構性安檢查檢表及明訂安檢時機等，並提供家屬陪伴責任及注意事項之衛教單張。自傷率可從2009年1至9月平均之0.12%下降至2010年1至10月平均之0.08%；另外執行結構性危險物品安檢查檢率可從82.8%提升至99.8%；而2011到2013年分別平均為99.2%、99.5%及99.6%。本專案之自傷率可逐步下降，以提升及落實病人安全之作法，呈現出更具體之醫護照顧成效。