建立病患之安全醫療照護環境

因果律是自然法則，凡事有因必有果，前因得後果，而前果又是後因，因果相連，無止無休。我們常說種甚麼因，就得甚麼果，而實際上，在「因」演變成為「果」的過程中，卻有一個很重要的影響因素，那就是所謂的「緣」。就是這個「緣」，使因結成果。不善因一定結惡果，但如能在未結果之前，加入善緣，則惡果可以轉變為善果。轉變的程度，就看這個善緣能發揮多少功能。建置「安全自願通報系統」，就是希望能夠發揮這個善緣的功能，將諸不善因找出來，導入善緣，使其不致結惡果。一般而言，各監理機關對於意外事件皆有其強制報告系統在運作，有的規定某些種類，或造成某種程度影響的事件才要報告，有些則硬性規 定所有意外事件皆必須報告。但根據經驗，強制報告系統所能蒐集到真正潛伏性不利安全的因素有限，而實際上這些潛伏性不利安全因素的量，卻往往遠超過規定必須要報告者。為什麼強制報告制度難以獲得那些重要的隱性危安因素資訊？原因就在於強制報告會追究責任，而且根據法規，違規就要處罰。那麼，想辦法立法，讓當事者主動報告則可減輕甚至豁免罰責，這個做法如何？還是不成，因為一旦曝光（以台灣傳播媒體的能耐，誰敢說不會？），有害形象的事， 是主管/老闆們最忌諱的。因此，能瞞就瞞，瞞不住再設法解釋，反正，理由已先想好等在那裏。通常，政府機關或民間業者也一定有自己的內部報告系統，但是，這個內建的報告通道卻往往受到諸多先天性的限制。如接受報告單位在組織行政系統上的自主性，處理技術問題的專業性等，都牽涉到處理報告的中立性、對問題的深入程度、研究分析、提出解決辦法的能力：更不必提因所謂保密承諾的可信度，而引起諸如內規處分，個人的面子，牽涉到人的因素時在人際關係中被報復、受排擠等不良後遺症所帶來的困擾與挫折感。一旦中立性與可信度被懷疑，接收訊息的管道即告阻塞。這是體制內報告系統難以克服的困難，也是一道很難跨越的障礙。不論主其事 者有沒有這個認知，或願不願意承認，障礙確實存在。有鑑於此，積極籌劃建置一個「保密、無責、 中立、可信、專業」的安全資訊蒐集管道，實在是預防事故刻不容緩的一件事。