重視管路事件，維護病人安全

在醫療照護過程中，發生病人身上的管路不預期脫落的情形，一般而言並不少見。由醫學文獻或國內外醫療機構病人安全事件通報系統的統計分析資料，可以知道這類管路脫落事件在所有院內異常事件的發生率中，總是高居前幾位，而在加護病房病人照護過程中，更是重要的異常事件來源。一般而言，雖然管路的不預期脫落大多數不致於對病人造成嚴重的傷害，但卻暴露出照顧上可再加強的環節或弱點，尤其在重症病人還有許多重要管路，如：氣管內管、氣切管、中心靜脈導管、或動脈導管等，意外脫落可能為病人帶來傷害，或明顯增加照護上的風險。因此，對於管路事件的監測、分析、預防和改善，特別是重症病人的維生管路的安全維護，是醫療機構保障病人就醫安全的一個重要課題。