整合醫學暨醫療銜接照護計畫—以北部某區域醫院為例

Hospitalist and Transitional Care Program - Taking a Northern Regional Hospital as an Example

臺灣以往傳統醫療照護模式多著重於分科疾病治療的專家模式，缺少將全人照護、緩和醫療、善終以及功能恢復整合的照顧模式，故藉由整合醫療的理念，可以達到病人健康照護的責任，如跨科、跨團隊、跨院際的整合；全人、全家、全程、全社區的整合；進行高醫療資源耗用的個案管理，疾病復原、功能恢復；預立治療計畫，發展緩和醫療業務與善終瀕死照護模式等。尤其在社區長期就醫的慢性病人，一旦入院後，社區基層醫師（Primary Care Physicians）與專責主治醫師（Hospitalist），則缺乏直接溝通討論的管道。實務上雖有共照門診、病房巡診，社區基層醫師到醫院探視自己的病人，因未有健保給付或門診時間問題導致其意願不高。即使社區基層醫師到院探視病人，因未參與住院時的治療、診斷及出院準備服務決策與院方因照顧責任歸屬問題，對於社區基層醫師參與照護住院病人的方式仍有疑慮。換言之，在醫院與診所之間呈現病人持續性照護及出院轉銜問題，仍需社區基層醫師與專責主治醫師之間的協調及溝通。