運用預先防範型品質改善程序降低加護中心血液透析治療異常事件發生率

病人安全的目的在使病人免於因為醫療照護過程中的意外而導致不必要的傷害， 在醫療過程中必須採取必要措施， 來避免或預防病人不良的結果或傷害， 包括預防錯誤（error）、偏誤（bias）與意外（accident）。 運用「預先防範型品質改善程序」品管手法[1]於加護中心病人執行血液透析治療中異常事件，活動過程中使用失誤模式一覽表分析之人為疏失之具體行為，探討作業的主、次流程步驟對應效應分析表、失誤防止發想檢核表，對血液透析治療過程發生的異常事件風險做評估，擬定出13項改善方案，共三大項介入對策，對策應用後降低血液透析治療中之異常事件發生率。顯示「預先防範型品質改善程序」品管手法，可預先防止人為作業疏失發生，此手法值得參考和推廣，且能達到醫療品質與病人安全並重。