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篇名
運用人因工程降低醫療錯誤之可能性
作者 張哲瑞
中文摘要
1.疫苗接種不慎造成25位民眾施打未稀釋的五倍濃度BNT疫苗原液。
2.有40多名民眾接種AZ疫苗,原本應接種0.5C.C.卻只接種0.1 C.C.,院方事後點算發現接種人次與剩餘劑量不符,才發現是施打劑量不足,疑因交班人員訊息內容錯誤且未遵循用藥原則「三讀五對」所致,造成約40位洗腎病人接種劑量不足,院方發現異常後,便通知病人補接種。
起訖頁 36-44
刊名 臺灣醫界雜誌  
期數 202205 (65:5期)
出版單位 中華民國醫師公會全國聯合會
該期刊-上一篇 世界醫師會婦幼衛生保健使用權聲明
該期刊-下一篇 SARS與COVID-19大流行時期血液供應與捐血量之比較
 

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