醫法依法病歷記載之即時性與真實性

病歷是一種醫療文書，依醫師法規定，醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。病歷之製作，是醫事人員為病患提供醫療服務的書面紀錄，有助於後續醫療時瞭解病患之病況、病程及病史的變化。至於病歷可能在訴訟程序中，成為釐清醫療責任的證據，則只是一種附帶的功能。醫療法第67條及68條規定：「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。」「醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時，得先以口頭方式為之，並於二十四小時內完成書面紀錄。」可知醫療法所稱「病歷」，係指廣義之醫療紀錄；又病歷之記載，應符合清晰、詳實、完整及即時等等專業上的要求。