明師講堂以病為師──病歷品質與教學（下）

除了詳實記載之外，病歷記載的方法也值得探討：病人的主述（subjective）盡量避免用醫學名詞。SOAP法則中，S是要我們多聽病人與家屬的敘述，所以S現在有人希望改成R，R就是report（報告），這個「報告」可以來自於病人的主觀陳述，或是病人失去意識、表達有困難，那麼以他家屬的敘述變成ROAP這種方式，做鉅細靡遺的記載。要注意時序不能顛倒，否則診斷上會有問題，在醫療法律責任也會有問題。此外，病人的主述盡量避免用醫學名詞。