注意細節　再次確認

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加護病房一位80歲奶奶有接鼻胃管，雖然奶奶失智情形不是很嚴重，但是仍偶爾發作，為了防止她不小心拉扯到，幫她帶了乒乓手套。有一天奶奶睡覺翻身時鼻胃管掉出來了，我發現時就問奶奶：「阿嬤，妳怎麼把鼻胃管扯出來了？」奶奶很著急又無辜的說：「我不是故意的，不小心翻身扯到了，不然你把我綁起來好了。」因為這次鼻胃管滑脫事件，我進行了病安通報。這次事件讓我了解不是所有病人都是因躁動、意識混亂才造成管路滑脫，經過檢討學習，知道當病人可以配合時，除了基本防護外，也要注意管路放置的位置，像會翻身、可自行下床的病人，可以將鼻胃管放置在頭頸部附近，避免枕頭、被子或手壓住後扯出。可自行下床的病人，先用別針將鼻胃管路固定在上衣處，尿袋管路則放置在滑動點滴架下鉤住，坐輪椅時注意管路長度，尿管前端用紙膠黏牢，以防走動時拉扯到……做好這些看似簡單的小動作，即可避免病安事件發生。